Inschrijvingsformulier lidmaatschap

Gegevens aanvrager   Gegevens partner / bijrijder
         
Naam :  *   Naam : 
Voornaam :  *   Voornaam : 
Geboortedatum :    Geboortedatum : 
         
Straat en nummer :  *      
Postcode :  *      
Gemeente :  *      
         
Tel. :  * b.v. in de vorm 0032 54123456
GSM :  * b.v. in de vorm 0475 123456
E-mail :  *      
         
Gegevens wagen
Type : 
  Kleur :    Bouwjaar :
         
Opmerkingen of vragen:
   max 200 tekens
 Prijs lidmaatschap : 60,00 euro   ( 40 voor chauffeur + 20 voor bijrijder )
Op rekeningnummer :  BE12 6719 3890 3992 Betalingsdatum : 
     
 
 
 

      2007- 2021 © BMW ACC  | Login | Sitemap